QUELLES SONT LES INTERVENTIONS REMBOURSEES PAR LA SECURITE SOCIALE ?

NTRODUCTION :

Sydney Ohana : Il convient en premier lieu de différencier la chirurgie réparatrice de la chirurgie esthétique.

En effet, la chirurgie réparatrice, pratiquée pour redonner son intégrité au corps est intégralement remboursée. C’est le cas des malformations de naissance, ou de la chirurgie pratiquée à la suite d’un accident ayant défiguré le patient.

Quant à la chirurgie esthétique, celle-ci n’est pas remboursée par la sécurité sociale.

Une liste exhaustive d’interventions de chirurgie esthétique assouplie ce principe de non remboursement, sous réserve de critères définies par la sécurité sociale.

A ce titre, ces interventions remboursées par la sécurité sociale font l’objet d’une codification.

Surgery

LES INTERVENTIONS PRISES EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE :

L’aspect inesthétique peut être lié à un risque ou à une gêne physique importante.

Dans ces cas, la modification d’ordre esthétique est associée à un acte thérapeutique et peut donner lieu à remboursement. Sont concernées en particulier :

Rhinoplastie réparatrice suite à un traumatisme (déformation de la cloison, problème respiratoire, déviation, ensellure…)

Septo-rhinoplastie fonctionnelle en raison d’une gêne respiratoire (déviation de la cloison nasale, hypertrophie des cornets responsable d’une gêne fonctionnelle)


Réduction mammaire dans le cas où plus de 300g de glande mammaire sont retirés dans chaque sein (cela correspond à la réduction du volume des seins d’un ou de 2bonnets)


Reconstruction mammaire après cancer (quelle que soit la méthode employée, par prothèse ou lambeau)


Traitement des brûlures et des séquelles de brûlures

Plastie abdominale dès lors qu’il y a présence d’un tablier abdominal (la peau du ventre qui pend) chez les personnes obèses ou qui ont fortement maigri, d’une hernie ou d’une éventration

L’aspect inesthétique peut être reconnu comme un handicap psychologique par l’assurance maladie.

Même s’il n’est pas associé à un risque physique, le côté invalidant du défaut peut, dans certains cas, ouvrir droit à une prise en charge, surtout pour des personnes en contact avec le public. Il s’agit des opérations suivantes :

Otoplastie (recollement des oreilles) s’il existe un décollement avéré entraînant une gêne psychologique

Gynécomastie glandulaire (si cette l’hypertrophie est avérée grâce à un bilan hormonal complet par un endocrinologue) Hypotrophie mammaire voire agénésie (absence totale de glande mammaire) observée par exemple lors d’un syndrome de Poland ou dans la malformation des seins tubéreux

Mamelons ombiliqués (en raison des inflammations et infections locales qu’ils peuvent entrainer)

Asymétrie marquée des seins

(Ex : augmentations mammaires, liftings, lipoaspiration, blépharoplastie, etc.) et a fortiori de médecine esthétique (injections d’acide hyaluronique et de toxine botulique) ne peuvent faire l’objet d’une prise en charge par l’Assurance Maladie

11) LE DEROULEMENT DE LA PRISE EN CHARGE :

C’est au chirurgien qu’il incombe de juger si l’intervention est indiquée parce qu’elle entraîne chez le patient des troubles fonctionnels et psychologiques. Si certaines opérations sont automatiquement prises en charge par l’Assurance Maladie, comme l’otoplastie ou la reconstruction mammaire par exemple, d’autres font obligatoirement l’objet d’une demande d’entente préalable rédigée par le chirurgien plasticien et envoyée par le patient à son centre de Sécurité Sociale.

La demande va faire l’objet d’un contrôle très strict et si le médecin conseil de la caisse d’Assurance Maladie juge que la demande n’est potentiellement pas justifiée, il peut convoquer le patient pour avaliser la demande ou la refuser.

Si la Sécurité Sociale ne donne pas de réponse sous 15 jours, on considère qu’elle donne son accord pour la prise en charge.

III) QUEL EST LE MONTANT DU REMBOURSEMENT ?

Sydney Ohana : Toutes ces opérations sont prises en charge à 100 % par l’assurance maladie, qui les assimile à de la chirurgie réparatrice.

Là encore, le remboursement couvre la totalité du prix de l’opération pratiquée en hôpital public, mais les dépassements de prix en clinique privée ne sont pas pris en compte.

En effet, les dépassements d’honoraires du chirurgien et ceux de l’anesthésiste ne sont pas remboursés. La mutuelle du patient prend alors le relais, si son contrat le permet.

Depuis 2008, la Sécurité Sociale est très vigilante sur les demandes de prise en charge et elle vérifie que ces demandes sont légitimes. Les fraudes exposent le patient à une forte amende qui pourrait coûter plus cher que l’intervention. Quant aux professionnels de santé, ils risquent le Conseil de l’ordre, voire même le tribunal pénal.